Le glaucome est une maladie du nerf optique, associée à la destruction progressive des fibres du nerf optique, le plus souvent causée par une augmentation de la pression intra-oculaire à l’intérieur de l’œil. Une maladie qui touche principalement les plus de 45 ans.
Qu’est-ce que le glaucome ?
Le glaucome est une maladie oculaire associée à la destruction progressive du nerf optique sous l’influence de plusieurs facteurs. Le plus fréquent de ces facteurs est l’hypertonie oculaire, c’est à dire une pression trop importante à l’intérieur de l’œil. L’atteinte visuelle causée par la maladie touche d’abord la périphérie du champ visuel, puis s’étend progressivement vers son centre. Le glaucome est souvent diagnostiqué à un stade déjà très évolué, lorsque la vision centrale est menacée. Le handicap visuel est alors irréversible.
La pression oculaire en cause
L’hypertonie oculaire le plus souvent à l’origine de la maladie est causée par un problème d’évacuation du liquide intraoculaire qui nourrit le cristallin et la cornée. Ce liquide, nommé « humeur aqueuse », s’écoule normalement au travers d’un filtre appelé « trabéculum ».
Dans la plupart des cas de glaucome, une altération du trabéculum d’origine génétique entrave l’écoulement de l’humeur aqueuse. On parle alors d’un glaucome à angle ouvert. Il s’agit de la forme la plus fréquente de la maladie, d’évolution lente. Le filtre retient le liquide intraoculaire, la pression monte et se répartit dans l’ensemble de la sphère oculaire. Elle retentit sur le nerf optique en détruisant progressivement les cellules nerveuses qui le constituent.
Les formes de glaucome
Le glaucome chronique à angle ouvert (aussi appelé glaucome primitif à angle ouvert)
C’est la forme la plus fréquente de la maladie (90 % des cas). Dans ce cas, les deux yeux sont atteints simultanément, l’un parfois plus précocement que l’autre.
L’augmentation de la pression à l’intérieur de l’œil ou hypertonie oculaire ou hypertension intra-oculaire est le principal facteur de risque connu de l’apparition et de la progression d’un glaucome. Dans une minorité de cas, le glaucome se développe alors que cette pression est normale.
L’altération de la vision est lente, insidieuse, indolore, sans gêne perceptible au début. Le glaucome est souvent diagnostiqué tardivement, car il évolue longtemps sans perte d’acuité visuelle et sans symptômes apparents.
Les principaux facteurs de risque sont :
- L’ Hypertonie intra-oculaire (HTIO): principal facteur de risque.
- Les antécédents familiaux (20 à 30%).
- L’origine ethnique : plus fréquent chez les sujets mélanodermes.
- La myopie.
- Les facteurs vasculaires tels que la migraine ou l’hypotension artérielle.
- La prise de corticoïdes par voie générale ou locale
Le glaucome chronique à angle fermé (aussi appelé crise aigu par fermeture de l’angle)
Le glaucome aigu par fermeture de l’angle est une urgence ophtalmologique. Il est caractérisé par la fermeture de l’angle irido-cornéen empêchant la sortie de l’humeur aqueuse à travers le trabéculum du fait d’une apposition progressive de l’iris contre le trabéculum. La pression intra-oculaire est donc très élevée et l’évolution du glaucome est rapide, et de ce fait comporte un risque d’évolution vers la perte de la fonction visuelle.
Les facteurs de risque les plus importants sont :
- Le sexe féminin
- L’hypermétropie
- Un âge supérieur à 50 ans
- Un début de cataracte
- Le stress
Les symptômes du glaucome
Le glaucome reste asymptomatique pendant la plus grande partie de son évolution. Aucune douleur, ni rougeur, ni baisse d’acuité visuelle n’apparaissent. Seul le contrôle systématique de la pression intra-oculaire au cours d’un examen ophtalmologique peut alerter et amener à pratiquer les examens qui vont permettre de faire le diagnostic entre une simple hypertonie oculaire et un glaucome.
Le champ visuel qui permet de mettre en évidence des scotomes (lacunes, « trous » dont le sujet n’a pas conscience car ils sont compensés par le champ de l’autre œil). L’examen ophtalmoscopique qui permet d’observer la papille optique dont l’excavation témoigne de la destruction progressive des fibres.
Comment soigner le glaucome ?
Plusieurs éléments sont nécessaires au diagnostic de glaucome primitif à angle ouvert.
L’acuité visuelle ne rentre pas dans les critères diagnostic du glaucome puisqu’elle reste excellente jusqu’à un stade très évolué de la maladie.
La pression intra-oculaire mesurée soit au tonométre à aplanation de Goldmann, soit au tonométre non-contact à air pulsé est considérée comme normale lorsqu’elle est inférieure à 21 mmHg. Cette valeur doit être interprétée en fonction de l’épaisseur cornéenne centrale (Pachymétrie) et de l’heure dans la journée. Une pression intra-oculaire supérieure à 21 mmHg signe une hypertonie intra-oculaire qui est un facteur de risque de glaucome.
La gonioscopie est un examen de l’angle irido-cornéen. Il se fait à l’aide d’un verre spéciale posé sur la cornée sous anesthésie topique. Il permet d’évaluer le degré d’ouverture et l’état de l’angle entre l’iris et la cornée où s’écoule l’humeur aqueuse.
L’analyse de la papille optique (tête du nerf optique) est réalisée au moment du fond d’œil à l’aide d’une lentille. Cet examen permet, entre autres, d’évaluer l’excavation papillaire qui est le reflet clinique de la perte en fibres optiques, et donc du stade évolutif du glaucome.
L’examen des fibres optiques permet l’étude de la structure du nerf optique. Différents procédés sont à la disposition de l’ophtalmologiste pour mettre en évidence une atteinte des fibres optiques. Les photographies du fond d’œil peuvent montrer des déficits qualitatifs des fibres optiques.
Plusieurs analyseurs automatisés du nerf optique sont disponibles pour objectiver un déficit quantitatif. La tomographie par cohérence optique (OCT) est la procédure la plus utilisée actuellement : elle permet de mesurer l’épaisseur des fibres optiques autour de la papille et d’évaluer l’épaisseur et le volume du disque optique.
Quels traitements ?
Le but de tous les traitements du glaucome est de diminuer la pression intra-oculaire afin de stabiliser l’évolution de la maladie.
Les collyres :
Il existe quatre familles de molécules différentes permettant de diminuer la pression intra-oculaire. Ces collyres hypotonisant permettent soit d’augmenter l’écoulement de l’humeur aqueuse, soit de diminuer la production d’humeur aqueuse.
Les LASER :
La trabéculoplastie sélective (SLT) est une nouvelle procédure de traitement qui permet d’abaisser la pression intra-oculaire en agissant de façon sélective sur le trabéculum. Ce traitement est sûr et efficace car il permet la « stimulation » des cellules riches en mélanines tout en sauvegardant les structures trabéculaires.
A la différence de la trabéculoplastie au laser Argon, le SLT se caractérise avant tout par son absence d’effets thermiques, c’est un traitement non douloureux.
La chirurgie :
Deux types de procédure existent :
- La trabéculectomie qui est une chirurgie filtrante perforante
- La sclérectomie profonde qui est une chirurgie filtrante non perforante
Ces deux procédures sont pratiquées au bloc opératoire sous anesthésie loco-régionale.